Emanuel Örtengren är programansvarig för välfärdsfrågor på tankesmedjan Timbro. Här resonerar han kring hur förändrade organisationsformer är det enda långsiktigt verksamma sättet att stärka den den svenska sjukvården.
Inför kommunalvalet 1966 fick statsminister Tage Erlander (S) frågan om vad ett ungt par som ville flytta ihop men inte hittade någonstans att bo skulle göra. ”De får ju ställa sig i bostadskö, givetvis”, svarade Erlander. Redan vid den tiden var väntetiden i bostadskön i genomsnitt 10 år. Erlanders svar fångade således den socialdemokratiska synen på välfärd: enskilda medborgare ska underkasta sig de offentliga systemen och vara tacksamma för vad som erbjuds.
Jag tänker på Erlander när jag läser att socialminister Lena Hallengren (S) rasar mot deckarförfattaren Camilla Läckberg. Läckberg har nämligen haft mage att öppna en privat läkarmottagning med fokus på vård för kvinnor, där besöken kostar mellan 1150 och 2490 kronor styck. ”Det här sticker ju enormt i ögonen”, kommenterar Hallengren, som menar att det bryter mot ”en lång tradition i Sverige av vård efter behov, inte efter plånbok” (Aftonbladet 2/12-19).
Så talar en politiker som främst ser människor som medel för kollektiva ändamål, snarare än som individer med egna behov och önskemål. I stället för att rikta sin upprördhet mot de brister som får människor att söka sig bort från den offentliga vården skuldbelägger Hallengren dem som gör det. Felet är ditt, inte systemets.
Ungefär så här har det hållit på sedan åtminstone 1970. Då genomförde Socialdemokraterna den ödesdigra sjukronorsreformen, som spärrade in den svenska sjukvården i en planekonomisk struktur. Innan reformen fanns sjukhusläkare och provinsialläkare, som fick grundlön av landstingen för att finnas till hands för vård av inneliggande patienter. Deras främsta inkomstkälla var dock egna praktiker, där de fick ersättning per patientbesök.
På så sätt fanns det starka ekonomiska drivkrafter för att ta emot fler patienter. ”Hos provinsialläkarna gick man och satte sig i väntrummet, och doktorn arbetade tills detta var tömt”, som den före detta överläkaren och landstingspolitikern Nils Brage Nordlander beskrev i Läkartidningen (8/2006). Systemet var inte perfekt: visst tog läkare ibland många enkla besök och undvek långa svåra som man inte tjänade lika mycket på.
Det blev dock knappast bättre efter sjukronorsreformen, som kom till när S-regeringen under Olof Palme inte längre ville ge skattepengar till privatpraktiserande läkare. Efter reformen betalade patienterna ett fast pris, i början sju kronor per besök men snart mycket mer än så när landstingens ekonomi försämrades, och läkarna fick en fast lön oberoende av hur många patienter de tog emot. Läkarförbundet accepterade detta i utbyte mot höjda grundlöner, och därmed försvann sjukhus- och provinsialläkarnas mottagningar. I stället fick vi de för Sverige så karakteristiska vårdcentralerna.
Ingen verkade ha reflekterat över hur denna förändring skulle påverka patienterna. Efter sjukronorsreformen uppstod snabbt långa köer inom primärvården. När det inte lönade sig att ta emot fler besök – nu utgick ju bara en fast grundlön – gick allmänläkarna hem klockan 17 som vilken vanlig arbetare som helst. Dessutom försvann patienternas möjlighet att själv välja läkare eftersom flera läkare byttes av vid landstingens mottagningar. I stället för att regelbundet träffa samma läkare fick patienter upprepa sin sjukdomshistoria för nya läkare gång efter annan.
Ironiskt nog är kontinuitet i dag ett nyckelord när primärvården ska reformeras. Läkarförbundet vill att patienter ska ha rätt att lista sig hos en fast läkare, och att läkare inom primärvården ska få sätta ett tak för hur många patienter som listar sig hos dem. Cirkeln sluts.
Om man besöker primärvården i andra europeiska länder kan man få en bild av hur ”första linjens vård” hade kunnat se ut i Sverige. Privatpraktiserande läkare Sverige är alltjämt dominerande i länder där tillgängligheten till vården är god, som Nederländerna och Tyskland. Där betalas öppenvården (som bedrivs av allmänläkare eller specialister) främst för utförda prestationer. Regionala läkarförbund medverkar också direkt i förhandlingar om ersättningar med uppdragsgivarna, oftast försäkringsbolag. I Sverige sätter regionerna i regel ersättningarna själva, utan förhandlingar.
Olika ersättningssystem leder förstås till olika utfall. När läkare får vara med och förhandla om ersättningsnivåer och får kompensation efter prestation blir antalet patientbesök betydligt högre. I Nederländerna träffar läkare nästan 2000 fler patienter per år än i Sverige. Detta utan att vården i Nederländerna är dyrare som andel av BNP, utan att jämlikheten skiljer sig särskilt mycket åt och utan några större skillnader i kvalitet och utfall. Även för patienter med kroniska tillstånd fungerar den nederländska primärvården väl: korta köer och god kontinuitet minskar deras behov av akutsjukvård.
Ett högt antal läkarbesök har förstås inget egenvärde, men att tillgängligheten är så mycket bättre i länder med socialförsäkringsfinansierad vård än i Sverige säger ändå något om att resurserna i svensk sjukvård inte används optimalt. Vi får inte valuta för skattepengarna.
Det råder ingen brist på politiska förslag för att reformera primärvården: patientavgifterna ska vara desamma över hela landet, öppettiderna på vårdcentraler ska utökas, vårdgarantin skärpas och en ny kömiljard införas. Problemet är att inget av de förslagen kommer att leda någonvart. Så länge svensk vård bygger nästan uteslutande på offentlig finansiering och så länge läkare bara får politiska piskor och inga morötter kommer vi att dras med dålig tillgänglighet. Köer – till bröd, bilar, bostäder och vård – är en naturlig produkt av planekonomiska system.
Politiker som menar allvar med att korta vårdköerna borde lära av socialförsäkringsfinansierade vårdsystem, vilket också påpekas i en ny ESO-rapport av Clas Rehnberg, professor i hälsoekonomi vid Karolinska institutet. För det första borde läkarkåren vara med i förhandlingar om hur ersättningar ska utformas. Eftersom allt mer vård utkontrakteras till privata vårdgivare borde Sverige också lära av hur avtal i socialförsäkringsfinansierade system används, så att privata vårdföretag även får ansvar för att medverka i jour vid sjukhusen, utbildning, med mera.
På sikt vore det bästa dock om Sverige också går över till en socialförsäkringsfinansierad vårdmodell. Annars riskerar vi att hamna i en situation som redan Tage Erlander varnade för, när de offentliga tjänsterna inte levererar samtidigt som levnadsstandarden i samhället generellt förbättras: de stigande förväntningarnas missnöje.
