Oliver Rykatkin är förbundsstyrelseledamot i Moderata Ungdomsförbundet och student i nationalekonomi och statistik. Här slår han ett slag för ett försäkringsbaserat vårdsystem.
I över ett år har ett onormalt tillstånd varit det normala i svensk sjukvård. Regionernas krisåtgärder för att klara av pandemin har avlöst varandra. Situationen har gjort att många glömt bort vilket skick svensk vård var i redan före pandemin. När vaccinet mot coronaviruset nu har distribuerats för fullt i land efter land, och världen steg för steg återvänder till det normala, så innebär det att även vården på sikt återvänder till det läge som rådde innan pandemin. Det vi inte får glömma bort är att svensk sjukvård redan innan pandemin var långt ifrån felfri, med långa vårdköer, ojämlik vård och stigande kostnader. Samtidigt sticker Sverige ut som ett av de länderna som per capita spenderar mest pengar på sjukvård men får ut absolut minst. Att spendera mer resurser på nuvarande system är lika effektivt som att hälla vatten i ett såll. När man har stora problem som inte enbart kan lösas med mer resurser, bör man ifrågasätta systemet. Vi borde ta efter hur andra länder har löst liknande problem med sin sjukvård.
Onkologen och bioetikern Ezekiel Emanuel har länge studerat olika sjukvårdssystem och släppte år 2020 boken Which Country Has the World’s Best Health Care? där han beskriver flera länders olika vårdsystem. Emanuel beskriver komplexiteten i frågan och varför den är så svår att ge ett entydigt svar på. En anledning till att frågan är så svår att svara på är att det inte råder konsensus om vad som utgör bra sjukvård. Därför färgas många debattörer av sin ideologiska uppfattning av hur vården bör se ut, i stället för att se till utfallet.
Världshälsoorganisationen WHO publicerade en rankning år 2000 där de konstaterade att Frankrike hade bäst sjukvård. 20 år senare är rankingen ännu inte uppdaterad, och Emanuel menar att detta är ett tecken på att WHO inte själva tror på metoden som användes. Rapporten har senare även fått kritik från flera forskare, bland annat för att den skulle sakna patientperspektivet. Emanuel använder i sin bok fler kvantitativa parametrar än vad WHO använde år 2000, vilket han menar ger ett mer rättvisande resultat. Han ger dock inget konkret svar på vilket sjukvårdssystem som är bäst. Däremot lyfts flera länder upp som högpresterande. Sverige är inte ett av dem, men däremot anses Schweiz vara en högpresterande gällande tillgänglighet, Tyskland rörande hållbar finansiering och Nederländerna sett till helheten.
Det är inte bara Emanuel som menar att Nederländerna, Tyskland, och Schweiz har högpresterande sjukvårdssystem. Det internationella informationsföretaget Health Consumer Powerhouse släpper med jämna mellanrum en ranking över de europeiska ländernas sjukvård. I den senaste rankingen placerar sig Schweiz och Nederländerna som etta respektive två. Tyskland utmärker sig som ett av få länderna som beräknas hålla sina sjukvårdskostnader på nuvarande nivå till år 2030, enligt OECD:s rapport Health at a Glance. Det är dessa länder Sverige borde lära sig av.
Nederländerna, Tyskland och Schweiz har alla tre sjukvårdssystem med obligatoriska privata sjukvårdsförsäkringar (i Tyskland kallas de sjukkassor, men följer systemet samma princip). Det innebär att alla invånare enligt lag måste teckna en egen sjukvårdsförsäkring som tillhandahålls av privata aktörer. Den största fördelen med systemet är den tydliga uppdelningen mellan finansiär, beställare och utförare. I Nederländerna, Schweiz och Tyskland består finansiärerna av staten och försäkringstagarna, beställarna av försäkringsbolagen eller sjukkassorna, och utförarna av privata läkare och mottagningar eller autonoma statliga sjukhus. Genom denna uppdelning undviks den intressekonflikt som kan uppstå för läkare. I Sverige är läkaren patientens representant gentemot finansiären, samtidigt som läkaren är finansiärens representant gentemot patienten. Detta benämns inom nationalekonomin som att läkaren är en ”Double Agent”. I ett tydligare uppdelat system är statens uppgift att kontrollera de privata försäkringsgivarna, försäkringsgivarnas uppgift att kontrollera läkarna, och läkarnas uppgift att garantera vård för patienterna. Samtidigt har patienterna incitament att hålla nere sina egna kostnader för att ha så låg självrisk som möjligt. Detta skapar effektiva system med bra kontrollmekanismerför sjukvårdsmarknaden – något som i dag saknas på den svenska marknaden, där regionerna samtidigt kan vara både finansiärer, beställare och utförare.
En vanlig fråga som förespråkare av privata sjukvårdsförsäkringar möter är vad som händer med de som inte har råd med försäkringen. Antydan är ofta att dessa inte skulle bli insläppta på vårdcentralen eller akuten. Argumentet visar på hur ohederlig sjukvårdsdebatten är och vittnar om okunskap om hur de flesta andra länder byggt upp sina sjukvårdssystem. Motsvarigheten hade varit om en förespråkare av obligatoriska privata sjukvårdsförsäkringar hade använt argumentet ”vad händer om en person inte betalar skatt i landet? Blir den då inte insläppt på vårdcentralen, eller akuten?”. Svaret i båda fallen är givetvis att dessa ändå får vård. Ett sjukvårdssystem med obligatoriska sjukvårdsförsäkringar är inte synonymt med ett osolidariskt betalningssystem för sjukvården, vilket Nederländerna, Tyskland och Schweiz är exempel på. I dessa länder står det offentliga för försäkringen om invånaren inte har råd. Som helhet är försäkringspremierna i samtliga av länderna billigare än vad medelsvensken betalar i regionskatt, i skrivande stund. Det skulle alltså med stor sannolikhet bli billigare för individen med ett försäkringsbaserat sjukvårdssystem, än vad denne betalar för sjukvården i dag.
En av anledningarna till att Nederländernas, Tysklands och Schweiz sjukvårdssystem är så framgångsrika är att de genomsyras av konkurrens, men samtidigt är strikt reglerade inom några få utvalda områden. Försäkringsbolagen konkurrerar inte med varandra om pris, då priserna är satta genom regleringar, utan de konkurrerar om att ha avtal med de sjukhus eller vårdcentraler som patienterna vill besöka. Grundpremien är också reglerad i avseendet att priset inte får variera beroende på till exempel ålder eller tidigare hälsotillstånd, det som brukar benämnas som pre-existing conditions. I både Nederländerna och Schweiz är försäkringsgivarna reglerade så att de inte får göra vinst på själva grundpremien, utan endast på eventuella tilläggsförsäkringar de säljer. Tilläggsförsäkringarna är även de reglerade och får inte ha kortare kötid eller liknande förmåner. Dessa regleringar har bidragit till att försäkringsgivarna ofta är icke-vinstdrivande organisationer, eller egna läkargrupper. På så sätt har antalet mellanhänder i kedjan minskat och kostnadseffektiviteten ökat.
Ett mått av ojämlikhet inom sjukvård är skillnaden i förväntad livslängd beroende på boendeort eller utbildningsnivå. Vänstern hävdar ofta att privata sjukvårdsförsäkringar skulle spä på den skillnaden. I en rapport från den fackliga tankesmedjan Katalys påtalas att den förväntade livslängden i Sverige kan variera uppemot 13 år utifrån utbildningsnivå. Det är dock svårt att säga något definitivt om jämlikheten i svensk sjukvård utifrån denna statistik. För det första är förväntad livslängd ett trubbigt verktyg för att mäta jämlik vård, då det finns många andra anledningar än just sjukvården som påverkar levnadslängden. Det som påverkar den förväntade livslängden mest är individens arbetsförhållanden. För det andra är det större skillnad på förväntad levnadslängd mellan hög- och lågutbildade i Sverige än i exempelvis Schweiz. I Schweiz är också skillnaden mindre än i Norge och Danmark som båda har liknande system som Sverige. När vissa menar att universella sjukvårdssystem skulle leda till mer jämlikhet bevisar Schweiz snarare motsatsen. Det beror på att det schweiziska systemet säkrar tillgången till vård för samtliga medborgare. Ojämlikheten i dödlighet i Sverige skulle kunna förklaras av att den med högre utbildning och större sociala nätverk har vägar för att ta sig förbi de långa köerna, till exempel med hjälp av kontakter. Jämlikhet säkras alltså bäst genom högre tillgänglighet, och blir inte nödvändigtvis bättre bara för att systemet är skattefinansierat.
En vanlig missuppfattning är att förespråkare av privata sjukvårdsförsäkringar, och obligatoriska sådana, förespråkar ett liknande system som USA:s. Missuppfattningen är ofta medveten och ligger som en våt filt över hela sjukvårdsdebatten. Emanuel tar också upp amerikansk sjukvård i boken som omnämnts tidigare. Han menar att påståendet om att det skulle finnas ett sjukvårdssystem i USA är felaktigt. Snarare har USA flera olika sjukvårdssystem på varandra. Grunden är privata sjukvårdsförsäkringar, vilket är det som ofta benämns som det amerikanska systemet. Sedan finns även Medicare som är ett statligt system för dem över 65 år, och Medicaid, ett sjukvårdssystem för dem med låga inkomster. Till sist finns även Obamacare som är ett system för dem som tjänar mellan 100 och 400 procent av en inkomst som precis når upp till fattigdomsgränsen. Detta lapptäcke av olika system gör den amerikanska sjukvården till en djungel. Det blir svårt att överblicka för politiker och de olika kontrollinstanserna, men främst för patienterna.
Sjukvård och sjukvårdspolitik är svårt, något som till och med Donald Trump har erkänt, men andra länder har lyckats skapa mindre komplicerade system som ger bättre resultat än det amerikanska. Nyckeln till dessa länders framgång ligger i enkelhet, strikta regleringar och en tydlig uppdelning mellan det offentliga och privata.
För att svara på frågan som ställs allt för ofta när privata sjukvårdsförsäkringar debatteras – nej, ingen vill ha det som i USA, särskilt inte de som vill ha en välfungerande sjukvård med privata sjukvårdsförsäkringar. Men det finns andra länder med privata sjukvårdsförsäkringar som Sverige bör ta efter.
